临床案例 | 突发“白肺” 伴行走站立不能，mNGS揭示谁是真正病魔
黄叔叔今年57岁，平时在家务农。2020年7月，他在无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴有发热、气促以及双下肢及脸面部凹陷性水肿，四肢乏力。咳痰每天2到3次，量少，呈黄色粘痰。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，于当地医院住院治疗，予以“美罗培南、左氟氧沙星、氨溴索、雾化”等对症治疗，治疗效果不佳，住院期间出现咳黑色痰，量少，易出汗，呼吸困难加重，不能站立、行走，感双下肢肌肉痛。
2020年8月22日
黄叔叔到四川大学华西医院急诊科就诊，胸部CT检查显示“白肺”。
2020年8月25日
为进一步治疗，以“肺部感染”收入华西医院呼吸内科治疗。
入院查体
全身散在瘀斑瘀点，颜面部散在擦破伤；左侧手肘破溃，已结痂，痂壳未脱落；右侧手肘破溃，痂壳已脱落；腹部陈旧性瘢痕，骶尾部陈旧性结痂，双侧坐骨结节色素沉着。（反复摔倒挫裂伤所致）
既往史
“糖尿病”（规律口服盐酸二甲双胍缓释片 0.5g Q12h）及“乙型病毒性肝炎”（服用恩替卡韦分散片 0.5mg qd ）病史，否认输血史，否认药物及食品过敏史。一年前患者因“摔伤”致“胸12椎体骨折”于当地医院行手术治疗。
个人史
出生并生活于本地，居住及生活环境良好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认工业毒物、粉尘、射性物质接触史。否认冶游史。无吸烟史。
家族史
否认家族遗传性疾患史。
实验室检查
▶ 血常规示：血红蛋白 91 g/L 提示贫血；
▶ 生化1+4示：丙氨酸氨基转移酶 123 IU/L、门冬氨酸氨基转移酶 53 IU/L、白蛋白 22.4 g/L、葡萄糖 8.26 mmol/L、甘油三酯 4.44 mmol/L、钾 3.46 mmol/L ；糖化血红蛋白A1c 8.0%；提示肝功能损伤，低蛋白，糖尿病，高脂血症。
▶ 心肌标志物示：肌红蛋白 197.10 ng/ml、肌钙蛋白-T 30.3 ng/L；
▶ 真菌1，3-B-D葡聚糖 325.80 pg/ml，增高。
▶ 单疱病毒抗体I/II型IgM(CLIA) 3.01 Index，阳性。
▶ 呼吸道细菌检查示肺炎克雷伯菌阳性；CMV/EBV-DNA阴性。
▶ 心脏彩超示：室间隔基底段稍增厚；左室收缩功能测值正常（EF：63%）
▶ 肌电图提示：双下肢所检神经运动传导波幅减低；双下肢肌检呈神经源性损害。
该患者为中年男性，既往有乙肝病史、糖尿病史。怀疑双肺肺炎； 贫血； 低蛋白血症；低钾血症；高甘油三酯血症；肝功能不全。予以特治星抗感染、氨溴索祛痰、恩替卡韦抗病毒、天晴甘美保肝、二甲双胍降血糖、补钾、可必特雾化、吸氧等对症治疗，但效果不佳。
医生们开始疑惑，对于免疫力基本正常的患者，突然出现“白肺”，是细菌感染？真菌感染？还是病毒感染？还是混合感染？具体的病原菌又是什么？
针对以上疑问，医生将肺泡灌洗液送PCT、GM试验、真菌培养和病原微生物宏基因组检测技术（mNGS）。
传统检测结果
▶ 肺泡灌洗液肺孢子菌核酸检测: 肺孢子菌核酸定性阳性。
▶ 肺泡灌洗液查曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)试验：曲霉菌半乳甘露聚糖 1.25GMI。
▶ 肺泡灌洗液送真菌培养（-）。
2020年9月3日
mNGS检测结果
使用华大平台进行肺泡灌洗液mNGS检测，共检出2931条reads的耶氏肺孢子菌、135条reads的烟曲霉以及399条reads的人类β疱疹病毒5型（CMV）。与其他检测结果进行了互相印证。
医生根据测序结果调整了治疗方案，予以特治星抗感染、磺胺抗肺孢子虫感染、伏立康唑抗曲霉感染，阿昔洛韦抗疱疹病毒、氨溴索祛痰、恩替卡韦抗病毒、天晴甘美保肝、二甲双胍降血糖、补钾、可必特雾化、吸氧等对症治疗。
2020年9月8日
胸部CT检查显示“白肺”明显好转。
尽管如此，黄叔叔仍述咳嗽、咳痰较前缓解，足背及脸面部水肿较前缓解，双下肢仍乏力。
那么，患者双下肢及脸面部凹陷性水肿，四肢乏力，不能站立、行走，双下肢肌肉疼痛原因是什么？目前诊断能够解释上述临床症状吗？未确认黄叔叔下肢症状是否与脊柱有关，呼吸内科与骨科进行了联合会诊。
2020年9月9日
骨科会诊意见：
查体双下肢肌力3级，感觉未查见明显异常。胸椎CT三维重建示胸11-腰1椎术后改变，内固定稳定在位，未见断裂松动。不考虑患者下肢症状与脊柱相关，无特殊处理。
经判断，黄叔叔下肢症状与脊柱无关，遂尝试进行脑脊液及血清抗体检查。
2020年9月10日
脑脊液生化
▶ 微量蛋白 0.56 g/L,葡萄糖 4.42 mmol/L；
▶ 脑脊液常规未见明显异常；
▶ 脑脊液涂片未查见细菌、真菌；
▶ 脑脊液培养未查见细菌；
▶ 脑脊液墨汁染色未见隐球菌。
血清神经节苷脂抗体
▶ 抗Sulfatide抗体IgM(+)；
▶ 神经节苷脂抗体（—）；
▶ 肺泡灌洗液送真菌培养（-）。
提示周围神经病变。
2020年9月11日
黄叔叔转至神经内科进一步治疗。
转科诊断
▶ 周围神经病变；
▶ 双肺肺炎（细菌，肺孢子菌，疱疹病毒）；
▶ 贫血；
▶ 低蛋白血症；
▶ 2型糖尿病；
▶ 低钾血症；
▶ 高甘油三酯血症；
▶ 乙型病毒性肝炎；
▶ 肝功能不全；
▶ 脂肪肝；
▶ 右侧骨总静脉反流；
▶ 双侧下肢动脉微小粥样硬化斑；
▶ 胸11、胸12、腰1椎体内固定术后。
转科后治疗方案：1.继续给予伐昔洛韦抗疱疹病毒、磺胺抗肺孢子（总疗程3周）、伏立康唑200mg q12h 口服抗菌、二甲双胍控制血糖等。2. 甲钴胺及维生素B1营养神经、丙种球蛋白（22.5mg，每日一次）冲击治疗。
2020年9月17日
黄叔叔患者神志清楚，双下肢无力、麻木、刺痛较前好转，余无特殊不适，于是出院。
出院查体
▶ 双上肢近端肌力5级、远端肌力4级，左下肢肌力4级、右下肢肌力4-级，四肢肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
出院诊断
▶ 双肺肺炎（细菌，肺孢子菌，曲霉菌，疱疹病毒）；
▶ 吉兰-巴雷综合征；
▶ 贫血；
▶ 低蛋白血症；
▶ 2型糖尿病；
▶ 电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；
▶ 高甘油三酯血症；
▶ 乙型病毒性肝炎；
▶ 肝功能不全；
▶ 脂肪肝；
▶ 右侧骨总静脉反流；
▶ 双侧下肢动脉微小粥样硬化斑；
▶ 胸11、胸12、腰1椎体内固定术后。
2020年10月7日
进行复查，胸部CT检查显示“白肺”进一步好转。
吉兰-巴雷综合征
（1）任何年龄、任何季节均可发病。
（2）前驱事件：在发病前4周内常见有上呼吸道感染和腹泻，包括巨细胞病毒、肺炎支原体、寨卡病毒或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，移植等。
（3）病程特点：急性起病，单相病程，几乎所有的患者病情均在4周内达到高峰。
（4）主要症状和体征：多数患者肌无力从下肢向上肢发展，数日内逐渐加重；肌张力正常或降低，腱反射减低或消失。严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。
部分患者有自主神经功能障碍。少数患者可出现复发。
感谢华西医院杜鑫淼医生和周永召医生提供本病例。
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